Diesopgave

Leuk dat u zich op wilt geven voor onze Dies Natalis. De deadline voor uw opgave is op vrijdag 1 november. We verzoeken u vriendelijk alle verplichte velden in te vullen. U kunt ervoor kiezen de dies ook voor uw partner te betalen. Laat dan het rekeningnummer van uw partner leeg. Indien u in termijnen wenst te betalen, kunt u dit aangeven in het opmerkingenveld. Bent u en/of uw partner vegetarisch? Geef dit dan door via het opmerkingenveld.

Uw gegevens

Initialen *
Voornaam *
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum(yyyy-mm-dd) *
E-mail *
Vereniging *
Type lid *
Diner voorkeur *
IBAN *
(niet voor afgevaardigden)
Hierbij machtig ik de GSVA het bedrag van mijn rekening af te schrijven * Akkoord
(niet voor afgevaardigden)

Gegevens partner

Initialen *
Voornaam *
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum(yyyy-mm-dd) *
E-mail *
Vereniging *
Type lid *
Diner voorkeur *
IBAN *
(niet wanneer u zelf voor beiden betaalt)
Hierbij machtig ik de GSVA het bedrag van mijn rekening af te schrijven * Akkoord
(niet wanneer u zelf voor beiden betaalt)

Overige opmerkingen (over bijvoorbeeld dieet/betaling)